(様式第１号)
平成　　年　　月　日
三重県知事 　　野呂　昭彦　様
（申請者） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　(印) 　　　平成　年度NPO（ボランティア・市民活動団体等）からの協働事業提案書 　このことについて、下記のとおり提案します。
記
１　協働事業提案のテーマ ２　協働事業提案の内容　　別紙「協働事業提案企画書」のとおり
３　団体について
団体の名称 　 代表者の職・氏名 　 団体の住所 〒 TEL 　 FAX 　 E-mail 　 設立年月 年　　　月 構成員数 人 担当者氏名 　 担当者連絡先（上記の団体連絡先と異なる場合、下記にご記入ください） TEL 　 FAX 　 E-mail
（添付書類）	１．団体の目的を記載したもの（設立趣旨書、定款、会則等)　 ２．団体の年間活動計画書及び年間収支予算書 ３．団体の活動経歴 （定期刊行物、新聞切り抜きなどがあれば別途添付してください。