規則第３号様式（第７条関係）

役員の変更等届出書

年　　月　　日

　　　三重県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　特定非営利活動法人の名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　　下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第２３条第１項の規定により、届け出ます。

記

　備考　１　代表者氏名については、署名し、又は記名押印してください。

　　　　　２　変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居所）の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記してください。
なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足ります。

　　　　　３　役名」の欄には、理事、監事の別を記載してください。

　　　　　４　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記してください。

　　　　　５　住所又は居所」の欄には、三重県特定非営利活動促進法等施行条例第２条第２項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載してください。

　　　　　６　役員が新たに就任した場合（任期満了と同時に再任された場合を除く。）には、次の書類を添付してください。

1. 当該各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
2. 当該各役員の住所又は居所を証する書面

（規格Ａ４）